腾讯获国家医保局“智慧医保解决方案大赛”决赛第一

近日，由国家医疗保障局主办的"智慧医保解决方案大赛"总决赛落下帷幕。围绕医保信息化建设工作的堵点、痛点、难点问题，全国 156 个参赛团队展开了半年的激烈角逐。最终，由腾讯带来的"基于医保大数据的精准医保基金监管解决方案"获决赛总分第一，"智慧医保公服解决方案"也获得公共服务子赛道总分第二。

参赛方案中，依托腾讯大数据能力开发的团伙骗保发现算法模型填补了现有监管系统中只能发现单人、单次就诊违规的空白；依托腾讯连接能力构建的医保公共服务体系，旨在打通"医保局-两定机构-参保单位-参保人"的连接平台，有效拓展医保服务的广度和深度。以上两项核心能力，也与我国"十四五"全民医疗保障规划中医保数字化、智慧化的需求不谋而合。

腾讯健康副总裁倪剑文表示，上述参赛方案的实操性已得到验证，未来将依托统一的底座平台 -- 医保微信在各地落地。在实现全国医保"一盘棋"的过程中，腾讯将充分发挥发挥大数据、AI、云计算等技术优势，借助医保微信的技术创新和服务衔接能力，推进数字技术向医保管理服务应用的转化落地，做好医保领域的"连接器"。

AI 大数据赋能，提升医保基金监管效率

医保基金监管是保障基金安全的关键"屏障"。然而传统人工监管方式，存在监管人员数据分析能力较弱、成本高、效率低、监管力量不足等问题。面对参与角色多、成员多、作案手法隐蔽的团伙骗保，监管更是往往显得十分被动，通常是通过群众举报来提供线索，需要花大量的时间和人力去定位潜在风险问题。"十四五"规划明确提出全面建立智能监控制度，促进医保基金监管向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

多维分析团伙画像，提炼规则

对此，腾讯带来的"基于医保大数据的精准医保基金监管解决方案"，依托腾讯天衍实验室领先的人工智能技术，基于医保大数据和医保知识图谱、不合理用药引擎、术语标准化引擎、医疗联邦学习等创新 AI 技术，在行业内首次提出针对医保基金的团伙骗保发现算法模型，以及线上支付事前拦截等方案。

该模型可以根据时间序列进行参保人之间的构图，利用图算法进行网络挖掘，找到密度不一的大大小小的关系网，主动发现人群异常点，从而快速获取不同类型的作案团伙集合。结合业务经验对数据进行智能分析，不仅可以形成团伙集合整体和个体画像，还可以通过多维度分析形成团伙序列，并对团伙行为进行一致性分析，提炼出新规则。通过提炼的新规则和标签传播算法，进行团伙扩散，就可以找到更多的群体行为一致的参保人，从而识别出医保行为异常的重点人群，实现精准团伙发现，为有关部门全面监管、科学决策提供智能解决方案。

"基于医保大数据的精准医保基金监管解决方案"适配了全国统一信息平台的数据标准（基于国家医保信息平台的数据中台），便于在全国范围内各级部门灵活接入部署和推广。基于以上解决方案，腾讯成功发现了一个由 24 人组成的疑似骗保团伙，基于其行为特点，在同一家医院又发现了另外 56 名可疑人，由此整理出该团伙的关系图，并向相关部门举报，进入立案执法程序。

未来，方案的监管能力还将进一步通过医保微信融入门诊、药店、线上线下支付等更多监管场景，有望实现监管关口前移。团伙骗保的执法过程往往涉及多方，协调难度非常大，通过医保微信的内外连接能力，能够形成违法行为发现、沟通、堵截的闭环，达到快速预警、实时沟通、及时止损的监管目标，争取让"打击骗保"变为"防止骗保"。

全场景连接，拓展智慧医保公共服务广度

随着国家医疗保障信息平台的上线，医保公共服务可通过医保业务线上化，为参保人提供便捷的医保查询与办理业务。然而, 从长远发展看, 要真正铺设一条从医保部门到普通患者的服务"高速公路"，路上还要配足"公共服务区"。医保服务的提供方，不仅有医保局，还应包含定点机构、基层经办等各级机构和部门，智慧医保要从医保业务线上化，升级为全面提升医保服务提供方服务能力。

打造线上服务矩阵，为参保人提供主动化、智能化的医保服务

在腾讯"智慧医保公服解决方案"中，基于微信、企业微信、政务微信强大的用户生态体系，借助医保微信打通了医保局、两定机构、参保单位、参保人的全场景连接，充分延展了医保信息化建设、智能化服务的想象空间，拓展医保服务的广度。

一方面，医保微信为医保局与机构间建立起信息与业务协同的"高速公路"。医保局不仅通过医保微信向定点机构进行精准高效安全的消息触达，通过线上培训提高机构的业务能力，实现医保业务的便捷开展以及经办下沉。另一方面，医保微信构建了线上医保服务矩阵，为参保人提供贴心、便捷、丰富的医保服务。线上医保支付结算、参保人缴费记录、消费明细查询、参保登记、异地就医备案、医保缴费等各类医保业务，不断拓展医保业务的智慧便民应用场景。

局端、机构端、参保人端的三端联动协同服务新模式，为区域医疗一体化建设提供"连接"与"触达"支持。目前，医保微信平台已在济南市上线试运行，为济南市医保局及 15 个区县医保局、全市 5000 余家两定机构、600 余家长护机构、58 所驻济高校经办人员以及近 6000 名社区医保经办员和网格员提供服务。医保局工作人员可以一键下发通知和拉起跨部门协调沟通会议，还能用手机"一张图看全市医保""一张图看全市两定机构"，以往定点机构信息传达效率低等痛点将成为历史。

在全国加快形成医保信息化"一盘棋"格局的当下，集成在医保微信平台上的"智慧医保解决方案"，为数字技术在医保领域的深度融合与实践提供了全新的思路。目前，腾讯已参与国家局和十二个省局建设，未来将继续面向行业合作伙伴开放技术和连接能力，为提升医保治理能力现代化建设"打好地基、修好电梯"，助力"智慧医保大厦"的完整建设。